緑内障

  • 専門外来で診察、治療方針を決定しています
  • 当院では年間約90眼のペースで手術しています

房水の流れ

房水とは、膜の中にある、栄養を運んだり目の硬さ(眼圧)を維持するための液体です。
緑内障は、この房水の流れにくい場所によって、閉塞隅角緑内障と開放隅角緑内障の2つに分けられます。

房水の流れ

※参考資料:医薬ジャーナル社より

原発性開放隅角緑内障・正常眼圧緑内障

緑内障は視神経が徐々に欠落して視野が狭くなっていき、最後失明にいたる場合もある疾患です。眼は一定の圧力(かたさ)で眼球という形を保っています。
この圧力を眼圧といい21mmHg未満の方が多いと言われています。かつては眼圧が高い=緑内障と言っていましたが、むしろ眼圧が正常な人でも緑内障の方が60~70%と言われています。
眼圧を下げることが進行予防に最も重要な治療です。そめため治療はまず点眼にて眼圧を下げることを行い、眼圧の目標値を設定します。例えば無治療時の眼圧の20~30%減、又は緑内障の進行度によって19mmHg以下・15mmHg以下・12mmHg以下に設定します。 この目標値に達する様、点眼をまず1種類から初め眼圧の下がりが悪ければ作用の違う点眼を追加していきます。点眼が2種類以上の時は1つを点眼した後、次の2つ目は5分ぐらいあけて点眼するようにして下さい。
治療の目標は今ある視野を保つことで、良くなるものではありません。つまり視野を改善するのではなく視野障害があってもー生不自由なく過ごせる様にするのが目的と考えて下さい。

また進行してもゆっくりですので、今日・明日に見えなくなってしまう疾患ではありません。目薬で視野の悪化があれば手術もしくはレーザー治療を行う場合もあります。また眼圧のコントロールがうまくできているかチェックするため、一ケ月に一度の眼圧の検査と6ケ月に一度の視野検査・視神経の検査をします。

視野のイメージ図

緑内障 視野のイメージ図
初期 暗点(見えない点)が目の中心をやや外れたところにできます。
中期 視野の欠損が(見えない範囲)が、暗点の拡大により広がり始めます。
後期 暗点がさらに広がり、視野(見える範囲)は狭くなり視力低下が起こります。

緑内障の治療について

点眼薬治療では眼圧の下がりが悪く、視野の悪化があれば手術もしくはレーザー治療をおこないます。

(1)トラベクレクトミー(繊維柱帯切除術)

結膜の下に通路を作り、そこから房水が流れるようにして眼圧の低下をはかる手術です。
作った通路を塞がりにくくするため、わざと傷の治りを遅らせる薬(マイトマイシンC)を術中に切開創に塗布します。こうすることで、治療効果を維持させることができます。
しかし、眼圧が下がりすぎることにより、視野狭窄が進行してしまうこともあるため、切開創はきつめに縫合します。また、術後は定期的に眼圧を測定し、眼圧があがっているようであれば、切開創を縫合してある糸をレーザーによって切除し、房水の流れを調節することで眼圧のコントロールをはかっていきます。

緑内障 視野のイメージ図

※参考資料:日本アルコン株式会社 図解「緑内障ガイド」より

★アルコン エクスプレス™ 緑内障フィルトレーションデバイス

使用目的・効能または効果

眼圧を低下させるために眼内の房水を眼外に流出させる線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)において房水流出経路の役割を果たす管のようなものです。
点眼薬・内服薬治療やレーザー治療などの治療法によっても十分な眼圧下降が得られない緑内障の方の眼圧下降に使用します。

緑内障 視野のイメージ図
特徴
  • 線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)と同等の眼圧下降効果が得られる。
  • 手術中の眼圧変動が小さく、手術時間を短縮できる。
  • 虹彩切除や強膜創作成が必要ないため術後の炎症や前房出血のリスクが軽減でき、低眼圧、脈絡膜滲出、脈絡膜剥離などの合併症も軽減します。
  • 線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)に比べ術後早期の視力回復が得られる。
手術手順
  1. 線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)の術式に準じて開窓前まで手順を進めます。
  2. 25G針で前房内へ軌道を切開します。
  3. 眼灌流液で本体を緩め、動きを滑らかにします。
  4. 本体を前房内へ穿刺します。
  5. デリバリーシステムの操作ボタンを押し、デリバリーシステムワイヤを押し込むとデリバリーシステムワイヤ先端部が引っ込み本体が外れます。
  6. デリバリーシステムを静かに引き抜き、本体の位置および房水の流出を確認します。
  7. 線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)の術式に準じて強膜弁と結膜を縫合します。
    手術時間は15分から20分程度です。

(2)トラベクトーム(線維柱帯切開術)

開放隅角緑内障に対する手術の1つです。電気メスの先端の電極から発生するプラズマで電気焼灼することによって、線維柱帯の一部を切開・除去し、房水の流れをよくして眼圧を下げることが出来ます。

手術内容
  1. 点眼麻酔をします。
  2. 耳側角膜を1.7㎜切開します。(図1参照)
  3. 粘弾性物質を注入します。
  4. トラベクトームを挿入します。(図2参照)
  5. 隅角鏡で確認しながら鼻側線維柱帯まで進めます。(図3参照)
  6. フットプレートの先端をシュレム管に挿入し、吸引・電気焼灼をしてゆっくりと動かしながら線維柱帯を切除していきます。(図4参照)
    ※時計回り、及び反時計回りに各45~60°ほど切除し、全体で90~120°切除します。
    (白内障同時手術の場合はその後切開創を必要に応じて拡大し、超音波乳化吸引および眼内レンズ挿入を行います。
  7. その後眼内に残存している粘弾性物質、および逆流性出血を除去し、必要に応じて角膜を10-0ナイロン糸で縫合して手術終了となります。

手術時間は約10分程度です。

特徴
  1. トラベクレクトミーに比べ、トラベクトームは眼圧下降効果は低い。(ロトミーとは同じくらい)よって、トラベクトーム術後さらに下降が必要な場合にはトラベクレクトミーを行う。
  2. 角膜切開からのアプローチなので結膜・強膜の温存可能。そのため、後からトラベクレクトミーがやりやすい。(侵襲性の度合いとしては、高い方からトラベクレクトミー>ロトミー>トラベクトームである)
  3. 術者にとっては、従来の緑内障手術に比べて手技が容易。
  4. 白内障と緑内障を同時に手術することが可能。
  5. トラベクレクトミーやロトミーに比べて合併症が少ない。

(3)SLT(選択的レーザー繊維柱帯形成術)

原発開放隅角緑内障、嚢性緑内障、高眼圧症などで、点眼だけでは不十分な症例に対して点眼薬治療と併せて行います。
Qスイッチ半波長レーザーを繊維柱帯に照射し、繊維柱帯細胞を活性化させ、房水の流れを良くして眼圧の低下をはかる治療法です。このレーザーは、繊維柱帯の構造に変化を与えるALT(アルゴンレーザー繊維柱帯形成術)と違い、色素細胞のみを選択的に破壊し無色素細胞を活性化させるという特徴があります。このことから、このレーザーは何回も照射することが可能であり、その分長期間にわたり眼圧をコントロールすることが出来ます。治療効果としては、60~70%の割合で効果があると言われており、レーザー後の眼圧の降下率は最大で20%程度といわれています。術後すぐに効果を表す例から、1~2ヶ月して効果を表す場合もあり、また術後6ヶ月までは眼圧の下がる可能性があると言われています。

緑内障 視野のイメージ図

※参考資料:日本アルコン株式会社 図解「緑内障ガイド」より

(4)レーザーイリドトミー(レーザー虹彩切開術)

閉塞隅角緑内障に対して行う治療法です。緑内障の急性発作を起こした場合、あるいは将来、起こす可能性のある狭隅角眼に対して行います。虹彩にレーザー(マルチカラーレーザーorYAGレーザー使用)をあてて穴をあけ、房水の流れを良くして眼圧の低下をはかります。また、急性発作の場合は、薬物治療(眼圧をさげる点滴)をして出来る限り眼圧を下げたあとに、このレーザー治療を行います。しかし、最近ではレーザーによる内皮障害が問題とされ、レーザー治療ではなく白内障の手術をして根本的に治す方が良いといわれています。

緑内障 視野のイメージ図

※参考資料:日本アルコン株式会社 図解「緑内障ガイド」より

前視野緑内障(Preperimetoric glaucoma:PPG)

視神経に緑内障性の異常が認められるものの、視野異常が認められない状態のことです。(図②)視野異常がないために緑内障と診断されないが、将来的に緑内障に移行する可能性がある状態を言います。早期発見には、神経線維の異常を検出することが重要となります。そこで重要な検査が光干渉断層計(OCT)です。この検査で視神経乳頭の陥凹の程度や神経線維層の厚みを調べることが出来ます。また、眼圧が15mmHgの方は治療をすすめ、14mmHg以下の方は経過観察していきます。その結果をもとに今後の治療について医師と決めていきます。